<JL Total Financial Consulting> 건강보험 FAQs 2 - 과거 병력 / 기존 병력 (Pre…

JLee 0 2,351 2018.05.07 18:48

안녕하세요, 이번에는 교민분들뿐만 아니라 키위들도 많이 헷갈려 하고 여러 가지 면에서 상당히 민감한 부분인 과거 병력 / 기존 병력 (pre-existing condition)에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 


이 부분은 가입자가 반드시 고지해야 하는 의무 사항이고, 어겼을 경우에는 보험금 청구 기각 (거절) 뿐만 아니라 이미 지불한 보험료 반환없이 보험사가 계약을 해지할 수도 있습니다.



1. 과거 병력 / 기존 병력 (pre-existing condition)이 무슨 뜻인가요?

참 많은 분들께서 진단이나 치료를 받으신 증상만 pre-existing condition이라고 생각하시고 보험 가입 시에 고지를 안 하셔서 후에 보험금 청구 과정에서 낭패를 보시는 경우가 있으신데요, 뉴질랜드 건강 보험사에서 정의하는 과거 병력은 이 보다 훨씬 광범위 합니다. 


아래는 뉴질랜드에서 가장 규모가 큰 싸우던크로스(Southern Cross)의 상품 중 하나인 웰비잉 (Wellbeing) 약관의  Pre-existing condition 정의 입니다. 


원문: Pre-existing condition means any health condition, sign, symptom or event occurring or existing: (a) in relation to the policyholder and each dependant named in the Application Form, before the policy start date; and (b) in relation to any dependant added to the policy after the policy start date, before the date the relevant dependant was added to the policy; and (c) in relation to any upgrade after the original date of joining, before the date of upgrading; where the policyholder or the dependant was aware, or ought reasonably to have been aware, of the health condition, sign, symptom or event. 


하이라이트 한 부분이 가장 중요한 부분인데요, 가입자 모두 보험 가입 전 또는 가입 후 보장 업그레이드 전 

1)이미 진단을 받으셨거나 이미 본인이 알고 계시는 질병 (health condition) 뿐만 아니라 

2)아직 진료를 받으러 가지 않았더라도 본인이 느끼는 자각 증상 (symptom) - 예를 들면 두통이나 치통, 호흡곤란, 속쓰림, 복통 등 그리고 

3)마찬 가지고 아직 진료를 받으러 가지 않으셨더라도 눈으로 보이거나 진찰을 통해 알 수 있는 알 수 있는 (건강 이상) 신호(sign) - 예를 들면 붉은 반점, 고혈압, 저혈압, 높은 체온, 황달 등 까지도 기존 병력에 포함 됩니다. 

4)과거에 (수술, 치료 후) 완치 된 건강 상의 이상도 포함됩니다. 예를들면 테니스나 베드민턴 등의 운동을 하시다 무릅관절 부상으로 수술을 받으시고 완치 되셨더라도 재발의 가능성이나  그로 인해 발생할 수 있는 추가 건강 이상이 있을 수 있으므로 건강 보험 시 반드시 고지하셔야 합니다.

ACC를 통한 치료 내용도 포함됩니다.

 

뿐만 아니라 보험 가입자 (어린이 일 경우에는 부모님)가 인지 하고 있었거나 (was aware) 아니면 인지 하고 있지 않았더라도 일반적인 경우 인지 하지 않을 수 없는 경우 (ought reasonably to have been aware)도 기존 병력에 포함됩니다. 

예를 들어 만약 갑상선 근처에 눈에 띄는 크기의 결절이 있는 것을 정작 본인은 인지하고 있지 못했다 하더라도 일반인이라면 거울을 통해서 보거나 목걸이를 하면서 만져지거나 하여 그냥 지나칠 수 없는 (인지 할 수 밖에 없는) 상황이라 판단되는 경우 pre-existing이라 판단합니다. 



2. 만약에 고지를 안하면 어떻게 되나요?

1)먼저 도의적인 차원에서 말씀드리면, 보험은 적은 비용으로 예기치 못한 상황에 대비하는 것을 목적으로, 뜻을 같이 하는 사람들이 (보험 가입자) 위험이 발생할 수 있는 확율 (통계)에 의거하여 계산된 보험료를 지불함으로써 위험을 서로 분담하는 것입니다.  그리고 이의 바탕은 남들도 나와 같겠지 (아직은 아무 질병이 없지만 만약의 경우를 대비해서 가입하는 거겠지) 하는 신의입니다. 


그런데 이런 믿음을 저버리고 예를 들어 이미 암이 있는 사람들이 가입하여 $100,000씩이 넘는 치료를 받는다고 생각해 보세요. 그러면 그 비용은 누가 지불하나요? 동일한 보험에 가입한 나머지 가입자들이 비용을 분담해야 하겠지요. 그러니 당연히 보험료는 계속 올라가게 되고 그러다보면 자선 사업이 목적이 아닌 이상 억울한 생각이 드실 겁니다. 그러니 누가 보험을 유지하고, 가입할까요? 이런 이유로 보험사들이 pre-existing condition에 대해 엄격하게 심사하는 것입니다.  


2)각 보험사마다 보험금 청구 심사부에는 전직 의사 간호사등 의료 경력자들이 많습니다. 그 사람들이 조금이라도 이상한 부분이 있을 경우에는 100% pre-existing이 아니라는 확신이 들 때까지 케이스별로 확인하고 조사합니다. 이 과정에서 대부분의 pre-existing 연관성이 밝혀지고 지급이 거부됩니다.


3)그렇지만 현실적인 면에서 봤을 때, 고지를 안하셔도 뉴질랜드에 의료 기록도 없으시고 보험금 청구시 아무 문제 없이 다 통과되어 보험금(치료비) 다 받으실 수 있는 확율도 있습니다. 그러나 이 경우 보험 가입 후에도 ‘과연 별 문제 없이 보험처리 될까’하는 고민은 본인이 혼자서 짊어지셔야 하는 짐이니 “이제 무슨일이 생겨도 걱정이 없으니 안심”이라는 보험 가입의 목적과는 여전히 거리가 있겠구요. 



3.결론은 

1)보험은 건강 하실 때 가입하셔야 합니다.

그래야 같은 보험료 내시고 (건강에 이상이 있으신 분들 보다 ) 더 많은 혜택을 받으실 수 있으십니다. 왜냐하면 건강에 이상이 있으신 분들은 (같은 보험료를 내시고도) 이미 가지고 계신 질병 pre-existing condition에 대해서는 보장을 받으실 수 없으시기 때문입니다. 


2)건강에 어떤 이상이라도 있으시면 보험 가입하시고도 보장이 안되는건 아닌가 고민하시지 마시고 하나도 빠짐없이 다 고지하시기 바랍니다. 회사마다 차이가 있기는 하지만 경우에 따라 별 문제 없이 보장 받으실 수 있는 경력들도 많이 있습니다. 특히 완치되고 아무 이상 없이 장기간 소요된 경우에는요. 


3)과거 병력 / 기존 병력 (pre-existing condition)도 보장되는 보험도 있습니다. 보험료가 일반보험 보다는 높으나 맘 편하게 다 보장받고 싶으신 분들께서 고려해 보실 수 있는 옵션입니다. 




이 글과 관련해 궁금하신 내용이나 보험 가입, 청구, 이미 가지고 계신 보험 관련 궁금하신 내용 있으시면 연락주시기 바랍니다. 


JL Total Financial Consulting  이정은

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전화: 021 260 7431

이메일: jlee@jlfinancial.co.nz

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